Colecistite

Introduzione

La colecisti, nota anche come cistifellea, è un piccolo sacchetto posizionato in prossimità del fegato, più precisamente tra il IV ed il V segmento epatico. Questa funge da sacca di raccolta per la bile e la conseguente emissione nel momento di necessità. La colecistite rappresenta l’infiammazione di questa struttura impedendone la corretta funzione.

Fegato + colecisti

Eziologia della colecistite

La colecistite è causata per 90-95% dei casi dalla presenza di calcoli, i quali determinano un’ostruzione dei dotti cistici e, conseguentemente, lo stato flogistico. La presenza di calcoli all’interno della colecisti, fenomeno chiamato colelitiasi, è un evento molto comune, tuttavia la loro presenza determina lo stato infiammatorio nel 10-15% dei pazienti affetti; la rimanente percentuale rimane asintomatica.

La colecistite alitiasica, o acalcolotica, rappresenta una colecistite che non è determinata dalla presenza di calcoli. Questa patologia è causata solitamente da: debilitazione, sepsi, interventi chirurgici, nutrizione parenterale, traumi e ustioni. Particolarmente a rischio risultano essere le persone affette da diabete, anemia falciforme, immunocompromissione e infezioni da parte di salmonella, citomegalovirus e criptosporidi.

In caso di colecistite nei bambini si sospetta la patologia alitiasica.

colelitiasi

Patogenesi dell’infiammazione

Verrà trattata principalmente la patogenesi della causa litiasica (calcolosi biliare). I calcoli si sviluppano a seguito di una diminuita solubilità del colesterolo e dei sali biliari che si accumulano. Normalmente la presenza di fosfolipidi permette di mantenere l’equilibrio ed una corretta solubilità di questi componenti, ma quando questo viene meno la solubilità diminuisce e le componenti precipitano costituendo strutture cristalline che, aggregandosi, danno origine ai calcoli.

Il calcolo può determinare il danno in modi diversi, solitamente è di tipo meccanico-abrasivo o chimico, in quanto l’ostruzione porta a stasi biliare. Il danno chimico è determinato sia dal riassorbimento delle componenti biliari, ma anche da insulti determinati da succhi pancreatici, i quali digeriscono la mucosa colecistica tramite gli enzimi pancreatici.

Se il calcolo ostruisse il dotto cistico determina in un primo momento idrope, cioè una condizione sub-infiammatoria determinata dall’accumulo di bile con conseguente iperdistensione. Successivamente si sviluppa empiema, in quanto la colecisti non è una struttura sterile ed i batteri al suo interno proliferano portando alla formazione di pus.

Un’ulteriore causa è quella ischemica, in quanto l’aumento delle dimensioni dei calcoli determina aumento della pressione endoluminale con conseguente compressione dei vasi sanguigni. Questo fenomeno, in un quadro clinico grave, può portare a necrosi colecistica. Questo evento determina perforazione della parete con conseguente stravaso della bile instaurando un quadro peritonitico, il quale può essere sia chimico che batterico.

patogenesi colecistite litiasica

Diagnosi

Segni e Sintomi

La colecistite acuta è solitamente accompagnata da febbre e dolore in ipocondrio destro – talvolta anche in epigastrio – e irradiato alla scapola e posteriormente.

Il dolore è di tipologie differenti in base alla causa scatenante:

  1. causa litiasica, dolore di tipo colico
  2. causa alitiasica, presenta durata maggiore e solitamente di tipo tensivo.

L’intensità del dolore non necessariamente viene correlato alla gravità della patologia, mentre la sintomatologia febbrile permette di avere un’idea generale più precisa, in quanto nel caso in cui il quadro clinico fosse necrotico/peritonitico la temperatura corporea sarebbe molto più elevata (circa 40°C).

Importanti sono anche segni quali: vomito, nausea, astenia e anoressia (mancanza di appetito).

La presenza di sub-ittero o di ittero suggerisce una causa litiasica, in quanto i calcoli impediscono il normale flusso all’interno dei dotti biliari o del coledoco (ittero post-epatico), determinando l’accumulo di bilirubina coniugata (o diretta). In presenza di ittero post-epatico potrebbero evidenziarsi anche feci acoliche ed urine scure (date dall’aumento della bilirubinemia)

La colecistite cronica, contrariamente a quella acuta, può essere asintomatica o presentare i sintomi appena descritti per diverse volte ripetute nel tempo.

Manovre semeiologiche

In caso di sospetto di colecistite, i segni ed i sintomi possono essere accompagnati da precise manovre semeiologiche. La principale è la manovra di Murphy, la quale tramite la palpazione della colecisti permette di dare giudizio probativo di colecistite.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio eseguiti per avere un’ulteriore conferma sono:

  1. Conteggio dei neutrofili, i quali in caso di infiammazione aumentano
  2. VES (velocità di eritrosedimentazione)
  3. Fosfatasi alcalina
  4. Bilirubinemia, la quale aumenta particolarmente in caso di patologia litiasica
  5. Transaminasi e amilasi sieriche, le quali aumenta in caso di infiammazione

Gli esami di laboratorio possono essere coadiuvati da indagini strumentali, soprattutto ecografia e TAC, fondamentali anche nell’eventualità di operazione chirurgica risolutiva.

ecografia colelitiasi

Prognosi

La prognosi in caso di colecistite è solitamente positiva se trattata in tempo.

Tuttavia, se il trattamento non fosse tempestivo il quadro potrebbe evolvere e peggiorare, soprattutto se si tratta di episodi che si ripetono nel tempo.

Eventuali complicanze che si possono verificare sono:

  1. Empiema, cioè l’accumulo di pus all’interno della colecisti dato dallo stato flogistico
  2. Necrosi tissutale
  3. Perforazione colecistica, con conseguente fuoriuscita della bile
  4. Peritonite, uno dei quadri più infausti, in cui la fuoriuscita del contenuto colecistico determina flogosi del peritoneo, con l’instaurarsi di ulteriori complicante
  5. Ileo biliare, cioè l’occlusione intestinale data dalla fuoriuscita di un calcolo biliare dalla colecisti dopo la formazione di una fistola colecisto-duodenale.
  6. Sindrome di Mirizzi di tipo I
  7. Sindrome di Mirizzi di tipo II
  8. Ascesso per infiltrazione

Terapia

La terapia deve essere il più celere possibile in modo da evitare che il quadro clinico possa peggiorare.

Viene consigliato il digiuno, o una dieta povera di lipidi (grassi) e proteine, con l’eventuale reintegrazione dell’equilibrio idrosalino.

Il trattamento farmacologico prevede l’utilizzo di:

  1. Analgesici, per ridurre la sintomatologia dolorosa
  2. Antibiotici, per combattere l’eventuale causa batteria o prevenire complicanze
  3. Antispastici, anch’essi riducono la sintomatologia dolorosa (soprattutto se la causa è litiasica)

Oltre alla somministrazione di farmaci può essere effettuata la litotrissia extracorporea ad onde d’urto, la quale viene impiegata soprattutto in caso di calcolosi renale, ma permette di avere risultati soddisfacenti anche in caso di calcolosi biliare. Con questa tecnica si cerca di frantumare i calcoli permettendo il normale flusso e la loro espulsione in modo fisiologico. Talvolta può essere accompagnata anche da un trattamento endoscopico.

Nel caso in cui le terapie sopraelencate non fossero state efficaci ed il calcolo avesse superato la colecisti, e si fosse posizionato a livello del coledoco, si può procedere con la CPRE (colangiopancreatografia endoscopica retrograda).

Nell’eventualità in cui si fosse in presenza di una colecistite grave con ostruzione del dotto cistico, la quale può essere complicata da empiema (accumulo di pus), idrope (accumulo di liquidi) o perforazione colecistica, si preferisce procedere con colecistectomia. Quest’operazione può essere eseguita sia per via laparoscopica che per via laparotomica.

Viene ricordato che la colecisti è un organo non essenziale per la vita, e l’asportazione completa permette di avere un recupero completo e, soprattutto, l’annullamento del rischio di recidive.

Tuttavia, ci sono casi in cui l’intervento non può essere svolto in tempi immediati, di conseguenza si preferisce procedere tramite colecistostomia percutanea, colecisto-gastrostomia o colecisto-duodenostomia in base al paziente.

Bibliografia e libri consigliati

Manuale MSD – sito web

Unigastro, Malattie dell’apparato digerente, 9ª ed., Edra Masson, 2019

Rugarli C., Medicina interna sistematica, 7ª ed., Edra Masson, 2015

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